Skip to Main Content
Welkom
Intake
Intake Voetreflex
Intakeformulier Biotensor
Intakeformulier Orthomoleculaire voeding
Tarot
Voetreflexologie
Massage
Gezichtmassage
Metamorfosemassage
Vital Feet Bowl massage
Medical Taping
Overigen
Huisreiniging
Orthomoleculaire therapie
Reiki
Contact & info
Prijslijst
Praktijkvoorwaarden
Links
Menu
Welkom
Intake
Intake Voetreflex
Intakeformulier Biotensor
Intakeformulier Orthomoleculaire voeding
Tarot
Voetreflexologie
Massage
Gezichtmassage
Metamorfosemassage
Vital Feet Bowl massage
Medical Taping
Overigen
Huisreiniging
Orthomoleculaire therapie
Reiki
Contact & info
Prijslijst
Praktijkvoorwaarden
Links
Intake Voetreflex
Uitleg bij dit formulier
Dit is een uitgebreide vragenlijst die mij helpt om uw consult voor te bereiden. Ik realiseer me dat het invullen tijd van u vergt, maar dit zal veel tijd besparen tijdens de eerste behandelsessie. Ik wil u daarom vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen. Ik neem maatregelen om uw privacy te beschermen, Deze website is beveiligd d.m.v. een zogenaamd SSL certificaat (herkenbaar aan https:// in de adresbalk van uw browser). Uw gegevens worden zo gecodeerd naar mij verstuurd. Echter het invullen en versturen van deze informatie geschiedt op uw eigen risico. Verplichte velden zijn gemarkeerd met een asterix (*).
Algemene gegevens
Naam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
Email
*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
*
Geslacht
Man
Vrouw
Lengte in cm
Schoenmaat
Leeftijd in jaren
Burgerlijke staat
gehuwd/samenwonend
alleenstaand
anders
Aantal kinderen
Bent u op dit moment werkzaam?
ja
nee
Beroep
Ervaringen
Hoe bent u aan mijn adres gekomen?
via vriend(in)
via internet
via advertentie
anders
Heeft u al eerdere ervaringen met voetreflexbehandelingen?
ja
nee
Wat zijn uw verwachtingen van de behandeling?
Mag ik contact opnemen met uw huisarts?
ja
nee
Wie is uw huisarts?
Klachten
Welke klachten heeft u op dit moment?
Wanneer en hoe zijn de klachten begonnen?
Wat is volgens u de oorzaak van de klachten?
Bent u verder gezond? Zijn er andere klachten?
Welke klachten wilt u als eerste behandeld zien?
Medische voorgeschiedenis
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor?
Bent u onder behandeling bij een medisch specialist? Zo ja, waarvoor?
Bent u wel eens in het ziekenhuis opgenomen geweest? Zo ja, waarvoor?
Heeft u wel eens een operatie ondergaan? Zo ja, waarvoor?
Heeft u ergens littekens? Zo ja, welke?
Zijn er erfelijke ziekten in uw familie? Zo ja, welke?
Heeft u een zogenaamde 'niet reanimeren verklaring' ondertekend?
ja
nee
Allergieën en contra-indicaties
Bent u ergens allergisch voor (creme, alcohol)?
Bent u erg moe?
ja
nee
weet ik niet
Bent u zwanger?
ja
nee
weet ik niet / niet van toepassing
Heeft u hartklachten?
ja
nee
weet ik niet
Heeft u trombose?
ja
nee
weet ik niet
Gebruikt u de pil?
ja
nee
niet van toepassing
Heeft u een spiraaltje?
ja
nee
niet van toepassing
Bent u gesteriliseerd?
ja
nee
Opmerkingen
Wilt u nog iets toevoegen?
Verificatie
Vul een getal van twee cijfers in
*
Bijvoorbeeld: 12
Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: