• Dit is een uitgebreide vragenlijst die mij helpt om uw consult voor te bereiden. Ik realiseer me dat het invullen tijd van u vergt, maar dit zal veel tijd besparen tijdens de eerste behandelsessie. Ik wil u daarom vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen.

    Ik neem maatregelen om uw privacy te beschermen, Deze website is beveiligd d.m.v. een zogenaamd SSL certificaat (herkenbaar aan https:// in de adresbalk van uw browser). Uw gegevens worden zo gecodeerd naar mij verstuurd. Echter het invullen en versturen van deze informatie geschiedt op uw eigen risico.

    Verplichte velden zijn gemarkeerd met een asterix (*).
  • Algemene gegevens

  • Ervaringen

  • Klachten

  • Medische voorgeschiedenis

  • Allergieën en contra-indicaties

  • Opmerkingen

 

Verificatie