Skip to Main Content
Welkom
Intake
Intake Voetreflex
Intakeformulier Biotensor
Intakeformulier Orthomoleculaire voeding
Tarot
Voetreflexologie
Massage
Gezichtmassage
Metamorfosemassage
Vital Feet Bowl massage
Medical Taping
Overigen
Biotensor
Huisreiniging
Orthomoleculaire therapie
Reiki
Contact & info
Prijslijst
Praktijkvoorwaarden
Links
Menu
Welkom
Intake
Intake Voetreflex
Intakeformulier Biotensor
Intakeformulier Orthomoleculaire voeding
Tarot
Voetreflexologie
Massage
Gezichtmassage
Metamorfosemassage
Vital Feet Bowl massage
Medical Taping
Overigen
Biotensor
Huisreiniging
Orthomoleculaire therapie
Reiki
Contact & info
Prijslijst
Praktijkvoorwaarden
Links
Intakeformulier Biotensor
Uitleg bij dit formulier
Dit is een uitgebreide vragenlijst die mij helpt om uw consult voor te bereiden. Ik realiseer me dat het invullen tijd van u vergt, maar dit zal veel tijd besparen tijdens de eerste behandelsessie. Ik wil u daarom vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen. Ik neem maatregelen om uw privacy te beschermen. Deze website is beveiligd d.m.v. een zogenaamd SSL certificaat (herkenbaar aan https:// in de adresbalk van uw browser). Uw gegevens worden zo gecodeerd naar mij verstuurd. Echter het invullen en versturen van deze informatie geschiedt op uw eigen risico. Als u een biotensortest wilt laten doen, dient u voorafgaand aan het inleveren van uw urinemonster deze test in te vullen. Nadat ik deze test heb ontvangen, maak ik met u een afspraak voor een kort consult (30 minuten), waarbij u het urinemonster kunt inleveren. . Verplichte velden zijn gemarkeerd met een asterix (*).
Algemene gegevens
Naam
*
Adres
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer thuis
*
Telefoonnummer werk
Email
*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
*
Geboorteplaats
Geslacht
Man
Vrouw
Gewicht (kg)
Lengte
Burgerlijke staat
gehuwd/samenwonend
alleenstaand
anders
Woonklimaat
binnen bebouwde kom
buiten bebouwde kom
anders
Werk - aanstelling
vaste baan
tijdelijk contract
anders
Werk - inhoud
met gevaarlijke stoffen
risicovol
stressvol
Naam huisarts
Naam specialist
Ziekenhuis
Klachten
Welke klachten heeft u op dit moment?
Welke klacht wilt u als eerste behandeld hebben?
Heeft u klachten m.b.t. het energiesysteem? Zo ja welke?
Heeft u klachten m.b.t. het zenuwstelsel? Zo ja welke?
Heeft u psychische of emotionele klachten? Zo ja welke?
Heeft u hormonale klachten? Zo ja welke?
Heeft u klachten m.b.t. spijsvertering/stoelgang? Zo ja welke?
Heeft u klachten m.b.t. de luchtwegen? Zo ja welke?
Heeft u klachten m.b.t. Inwendige organen als lever, gal, alvleesklier, nieren, milt? Zo ja welke?
Heeft u klachten m.b.t. Inwendige organen als blaas, prostaat? Zo ja welke?
Heeft u klachten m.b.t. het lymfesysteem? Zo ja welke?
Heeft u klachtem m.b.t. het skelet? Zo ja welke?
Heeft u klachten m.b.t. zintuigen? Zo ja welke?
Heeft u klachten m.b.t. weerstand en vatbaarheid voor ziekten? Zo ja welke?
Medische voorgeschiedenis
Heeft u wel eens botbreuken gehad? Zo ja welke?
Heeft u bewegingsbeperkingen? Zo ja, welke?
Heeft u vaccinaties gekregen? Zo ja, welke?
Heeft u (amalgamen) gebitsvullingen?
Heeft u vaak last van ontstekingen? Zo ja, welke?
Heeft u reumatoïde artritis/artrose, zo ja in welke delen van het lichaam?
Heeft u tumoren (gehad), zo ja waar in het lichaam?
Heeft u één of meer allergieën, zo ja welke?
Zijn er zieketen die bij u in de familie vaak voorkomen? Zo ja welke?
Heeft u een van onderstaande ziekten of heeft u deze in het verleden gehad?
Diabetes type I
Diabetes type II
Fibromyalgie
HPU
Ziekte van Lyme
Hart en vaatziekten (hartproblemen, beroerte, TIA)
Bloeddruk (te hoog)
Bloeddruk (te laag)
Verhoogde cholesterol
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?
Aanvullende informatie
Toestemming
Met het invullen van deze intake geeft u mij toestemming voor het uitvoeren van de biotensortest, waarvan u de uitslag uiterlijk 14 dagen na betaling van €95,00 op de bovenstaande wijze ontvangt. Uiteraard worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld. Voorafgaand aan de biotensortest verzoek ik u om voor een kort consult en het inleveren van een urinemonster een afspraak met mij te maken. U kunt mij hiervoor telefonisch benaderen, bij voorkeur tijdens het telefonisch spreekuur op maandag en woensdag van 17.00 tot 18.00 uur: 0251 - 201649.
Hoe wilt u de uitslag van de test ontvangen?
per post
per email
Wilt u dat ik telefonisch contact met u opneem?
*
Ja
Nee
Verificatie
Vul een getal van twee cijfers in
*
Bijvoorbeeld: 12
Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: