• Dit is een uitgebreide vragenlijst die mij helpt om uw consult voor te bereiden. Ik realiseer me dat het invullen tijd van u vergt, maar dit zal veel tijd besparen tijdens de eerste behandelsessie. Ik wil u daarom vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen.

    Ik neem maatregelen om uw privacy te beschermen. Deze website is beveiligd d.m.v. een zogenaamd SSL certificaat (herkenbaar aan https:// in de adresbalk van uw browser). Uw gegevens worden zo gecodeerd naar mij verstuurd. Echter het invullen en versturen van deze informatie geschiedt op uw eigen risico.

    Als u een biotensortest wilt laten doen, dient u voorafgaand aan het inleveren van uw urinemonster deze test in te vullen. Nadat ik deze test heb ontvangen, maak ik met u een afspraak voor een kort consult (30 minuten), waarbij u het urinemonster kunt inleveren. .

    Verplichte velden zijn gemarkeerd met een asterix (*).

    • Algemene gegevens

    • Klachten

    • Medische voorgeschiedenis

    • Aanvullende informatie

  • Met het invullen van deze intake geeft u mij toestemming voor het uitvoeren van de biotensortest, waarvan u de uitslag uiterlijk 14 dagen na betaling van €95,00 op de bovenstaande wijze ontvangt. Uiteraard worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld. Voorafgaand aan de biotensortest verzoek ik u om voor een kort consult en het inleveren van een urinemonster een afspraak met mij te maken. U kunt mij hiervoor telefonisch benaderen, bij voorkeur tijdens het telefonisch spreekuur op maandag en woensdag van 17.00 tot 18.00 uur: 0251 - 201649.
 

Verificatie