Intakeformulier Orthomoleculaire voeding – Natuurgeneespraktijk Mariëlle van der Eem

Uitleg bij dit formulier Dit is een uitgebreide vragenlijst die mij helpt om uw consult voor te bereiden. Ik realiseer me dat het invullen tijd van u vergt, maar dit zal veel tijd besparen tijdens de eerste behandelsessie. Ik wil u daarom vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen.

Ik neem maatregelen om uw privacy te beschermen. Deze website is beveiligd d.m.v. een zogenaamd SSL certificaat (herkenbaar aan https:// in de adresbalk van uw browser). Uw gegevens worden zo gecodeerd naar mij verstuurd. Echter het invullen en versturen van deze informatie geschiedt op uw eigen risico.

Verplichte velden zijn gemarkeerd met een asterix (*).

Algemene gegevens

Naam *
Adres *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Email *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Geslacht
ManVrouw
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Naam verzekering
Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze klachten al?
Hoe uiten de klachten zich?
Wat vindt u zelf de belangrijkste klachten?
Als u de klacht een cijfer moet geven, waarbij 1 minimaal is en 10 heel ernstig, welk cijfer geeft u uw klacht(en)?

Privé-leefsituatie

Gewicht (kg)
Lengte
Bent u stressgevoelig?
JaNee
Zo ja, heeft u dat altijd al gehad of is het iets dat eigenlijk niet bij u hoort?
Rookt u?
JaNee
Heeft u zorgen en/of angsten omtrent een ander?
JaNee
Zo ja, op welke momenten heeft u deze angsten en/of zorgen en waarvoor? Vanaf wanneer heeft u dit?
Gebruikt u medicijnen?
JaNee
Zo ja, welke en welke dosering gebruikt u? (Neem de doosjes mee tijdens uw volgende bezoek)
Gebruikt u voedingssupplementen?
JaNee
Zo ja, welke supplementen gebruikt en in welke dosering? Hoe lang gebruikt u deze supplementen al?
Wat zijn uw hobby’s?
Hoe besteedt u uw vrije tijd?
Zit u graag in de zon?
JaNee

Voedingsgewoonten

Eet u in het algemeen
zeer veelveelmatigweinig
Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit?
Wat eet u zeer regelmatig?
Waarmee belegt u uw brood?
Hoeveel boterhammen eet u per dag?
Eet u iedere dag rauwkost?
JaNee
Eet u rauwkost met saus/dressing?
JaNee
Wat voor vlees consumeert u gewoonlijk?
Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden?
JaNee
Welke oliëen gebruikt u voor de aanmaak van rauwkost (sla e.d.)
Welke oliëen gebruikt u voor bakken en braden?
Heeft u vaak een extreme hang naar zoetigheid, chocolade, brood of alcohol?
JaNee
Heeft u vaak een extreme hang naar:
zout voedselzoet voedselbitter voedselvet voedsel
Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan of krijgt u dan last van klachten?
Heeft u regelmatig eetbuien?
JaNee
Heeft u bepaalde voorkeuren voor:
zout voedselzoet voedselbitter voedselzuur voedsel
Drinkt u koffie?
JaNee
Zo ja, hoeveel koppen koffie drinkt u per dag?
Zo nee, drinkt u koffie-vervangers?
JaNee
Zo ja, welke koffie-vervangers?
Heeft u na de maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel?
JaNee
Zo ja, na het eten van welke voeding heeft u dit vooral?
Welke zuivelproducten gebruikt u en hoe vaak?
Wat gebruikt u om uw boterham mee te besmeren?
RoomboterMargarineDieetmargarine (Becel)Anders
Gebruikt u alcoholische dranken?
JaNee
Zo ja, welke en hoeveel per dag?
Heeft u wel eens een dieet gevolgd?
JaNee
Zo ja, welk dieet en waarvoor?
Heeft u een gezond voedingspatroon?
JaNee
Omschrijf uw voedingspatroon.
Hoe is uw gebit?
Vaak ontstekingen?
JaNee
Heeft u problemen met kauwen?
JaNee
Zo ja, waarom?

Werksituatie

Heeft u een stressvolle baan?
JaNee
Zo ja, waarom en in hoeverre heeft u hier last van?
Wordt er in uw werkomgeving gewerkt met lichaamsvreemde stoffen?
JaNee
Zo ja, wat voor stoffen zijn dat? (zware metalen, lijm, verf, anorganische chemische grondstoffen, e.d.)
Wordt er in uw directe omgeving veel gerookt?
JaNee
Werkt u veel met de computer/beeldschermen?
JaNee
Werkt u veel onder kunstlicht, met name tl-verlichting?
JaNee
Wordt er in uw werkomgeving gebruik gemaakt van airconditioning?
JaNee
Zo ja, is dit een recirculatie- of een open systeem?

Gezondheidsverleden

Welke vorm van zuigelingenvoeding heeft u destijds gehad?
BorstvoedingFlessenmelkWeet ik niet
Welke kinderziekten heeft u doorgemaakt?
Heeft u ooit de ziekte van Pfeiffer gehad?
JaNee
Hoe was uw conditie door de jaren heen?
Welke operaties heeft u ondergaan?
Wanneer waren deze? Links of rechts in het lichaam?
Welke diagnostische onderzoeken heeft u in de loop der jaren ondergaan?
Wat was de uitslag hiervan?
Zijn er vaak röntgenfoto’s genomen?
JaNee
Zo ja, van welke lichaamsdelen?
Bevatten uw kiezen vullingen?
JaNee
Zo ja, welke?
amalgaamcomposietweet ik niet
Welke gezondheidsproblemen hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd?
Heeft u wel eens last gehad van bloedarmoede?
JaNee
Zo ja, was dit spontaan, in de jeugd of na ziekte of zwangerschap?
Is ooit wel eens hypoglykemie (te laag bloedsuiker) vastgesteld?
JaNee
Heeft u ooit last gehad van voedsel-allergieën?
JaNee
Zo ja, welke?
Vermoed u dat u een voedselallergie heeft?
JaNee
Zo ja, welke?
Heeft u last van eczeem of huiduitslag?
JaNee
Zijn er perioden geweest dat u vaak verkouden of grieperig was?
JaNee
Heeft u ooit een virale infectie doorgemaakt waarvan u nooit helemaal goed bent hersteld?
JaNee
Welke ziektebeelden komen in uw familie voor?
Kunt u goed omgaan met spanningen?
JaNee
Zo nee, waarom niet? Wat gebeurt er dan? Hoe lost u dit op?
Bent u wel eens in het ziekenhuis opgenomen geweest?
JaNee
Zo ja, waarvoor?
Bent u onder behandeling van een specialist?
JaNee
Zo ja, waarvoor en bij wie?
Bent u wel eens in de tropen geweest?
JaNee
Bent u wel eens door een teek gebeten?
JaNee
Heeft u wel eens langdurig antibiotica geslikt?
JaNee
Zo ja, hoe lang en waarvoor?
Zweet u veel of juist niet?
Is er recent bloedonderzoek bij u gedaan? Zo ja, neem de resultaten hiervan mee (op te vragen via de huisarts).
JaNee

Immuunsysteem

Heeft u vaak last van een loopneus?
JaNee
Bent u aan het begin van de winter vaak verkouden?
JaNee
Heeft u regelmatig last van infecties (oor-, neus-, huid-, long-, luchtwegen-, etc)?
JaNee
Zo ja, welke?
Bent u bevattelijk voor griep of verkoudheid?
JaNee
Als u ‘nooit’ ziek bent, hoe lang is het geleden dat u griep heeft gehad? Hoe vaak heeft u griep (1x per jaar, 1x per 2 jaar, etc)
Bij volwassenen: heeft u last van acné?
JaNee
Heeft u last van één of meer schimmelnagels?
JaNee

Vrouwen

Bent u zwanger geweest?
JaNee
Zo ja, deden zich bij de zwangerschap of bevalling complicaties voor?
Heeft u ooit de (anticonceptie)pil gebruikt?
JaNee
Zo ja, welke en hoe lang heeft u deze gebruikt?
Gebruikt u deze nog steeds?
JaNee
Als u bent gestopt, wat is daar de reden van?
Verloopt uw menstruele cyclus normaal?
JaNee
Zo nee, welke problemen doen zich voor?
Bent u in de overgang?
JaNee
Zo ja, hoe lang al?
Heeft u vroeger problemen gehad met de menstruatie?
JaNee

Algemene vragen

Zijn uw klachten periode-afhankelijk? Bijvoorbeeld afhankelijk van het weer, de menstruatie of anders?
Hoe is uw stoelgang ten aanzien van de kleur?
Hoe is uw stoelgang ten aanzien van de geur?
Hoe is uw stoelgang ten aanzien van de samenstelling (slijm, schuim, onverteerde resten, bloed, etc)?
Blijft u op hetzelfde gewicht?
JaNee
Is uw bloeddruk te hoog, te laag of wisselend?
Heeft u last van jeuk?
JaNee
Zo ja, waar?
Bent u meer dan normaal vergeetachtig?
JaNee
Zo ja, voor getallen en/of voor namen?
Doet u aan sport/beweging?
JaNee
Zo ja, wat doet u aan beweging?
Heeft u problemen met slapen?
JaNee
Zo ja, met het in slaap vallen? Met het doorslapen? Wordt u ’s nachts wakker?
Kunt u zich uw dromen herinneren?
JaNee
Staat u ’s morgens gemakkelijk en uitgerust op?
JaNee
Heeft u snel last van blauwe plekken bij stoten o.i.d.?
JaNee
Heeft u vaak last van koude handen en/of voeten?
JaNee
Heeft u vaak bloedend tandvlees bij het tandenpoetsen?
JaNee
Heeft u frequent last van blaasjes in de mond?
JaNee
Herstelt u voldoende snel na een griepje of iets dergelijks?
JaNee
Geneest u snel van wondjes o.i.d.?
JaNee
Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, zitten, liggen en/of werken)?
JaNee
Zo ja, waar ondervindt u de meeste problemen mee?
Heeft u moeite met zien in het donker?
JaNee

Mentaal

Heeft u last van somberheid, depressies, piekeren of angsten?
JaNee
Zo ja, waar heeft u het meest last van?

Overig

Heeft u moeite met het slikken van capsules of tabletten, o.i.d?
JaNee

Verification

Vul een getal van twee cijfers in *Bijvoorbeeld: 12
Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: